sábado, 24 de abril de 2010

Trouble du déficit de l'attention

Trouble du déficit de l'attention
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Trouble déficit de l'attention / hyperactivité
Classification et ressources externes
CIM-10 F90 - trouble hyperkinétique
Le TDA/H ou trouble déficit de l'attention/hyperactivité (en anglais Attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD ou Attention-deficit disorder, ADD) est un trouble neurologique caractérisé par des problèmes de concentration (TDA) avec ou sans hyperactivité/impulsivité. Sa détection et les soins à apporter font l'objet de nombreuses controverses. D'après le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV), le TDA/H n'est pas un trouble du comportement au sens propre du terme, bien que les risques de développer un trouble d'opposition ou de la conduite soit plus élevé que la moyenne. L'enfant qui est au prise avec un TDA/H a des comportements qui nécessitent une plus grande cohérence et une plus grande constance de la part des adultes qui gravitent autour de lui. L'enfant ne développera pas pour autant un trouble de comportement.

Sommaire [masquer]
1 Causes
2 Aspects neurologiques
3 Facteurs génétiques
4 Facteurs alimentaires
5 Épidémiologie et traitement
5.1 Épidémiologie
5.2 Classification
5.3 Traitement
6 Symptômes
6.1 Enfants hyperactifs et surdoués
7 TDAH à l'âge adulte
8 Controverses
9 Associations
10 Notes et références
11 Bibliographie
12 Voir aussi
12.1 Articles connexes


Causes [modifier]
Le TDA/H est à la fois d'ordre neurobiologique, génétique et environnemental[réf. nécessaire].

Aspects neurologiques [modifier]
Cet état psychique se manifesterait, sur le plan neurologique, par un déficit de dopamine, un neurotransmetteur.


Transmission chimique du neurone A (émetteur) au neurone B (récepteur)

Mitochondrie
Vésicule synaptique avec des neurotransmetteurs
Auto-récepteur
Lieu où l'échange est déficient (synapse)
Récepteurs postsynaptiques activés par neurotransmetteur (induction d'un potentiel postsynaptique)
Canal calcium
Exocytose d'un vésicule
Neurotransmetteur recapturé


Facteurs génétiques [modifier]
Le TDA/H a un aspect héréditaire, impliquant notamment le role des transporteurs de dopamine. Les gènes affectés comprennent les récepteurs dopaminergiques D4, la dopamine beta-hydroxylase, la monoamine oxidase A, la catecholamine-methyl transferase, le transporteur de sérotonine (SLC6A4), le récepteur 5-hydroxytryptamine 2A (5-HT2A), le récepteur 5-hydroxytryptamine 1B (5-HT1B)[1], l'allèle 10-répétition du gène DAT1[2], l'allèle 7-répétition du gène DRD4[2], et le gène dopamine beta hydroxylase (DBH TaqI)[3].

Toutefois, cette dimension héréditaire n'est en aucun cas un dysfonctionnement génétique : il s'agit d'un état neurologique naturellement présent, qui aurait même favorisé la survie de nos ancêtres chasseurs-cueilleurs nomades[4]. Il aurait été progressivement éliminé de la population une fois celle-ci sédentarisée[5]. L'aspect génétique du TDA/H serait donc un état originel de l'humanité et le non-TDAH le résultat d'une adaptation récente, évolution encore moins répandue parmi les populations (semi-)nomades (il en va de même pour l'intolérance au lactose, qui est un fonctionnement originel de l'organisme humain, alors que la tolérance au lactose est une adaptation liée à l'élevage de bovins, notamment en Europe du Nord et en Afrique centrale).

Dans certaines populations nomades ou très récemment sédentarisées, notamment en Afrique et parmi les Amérindiens, l'allèle 7-répétition du gène DRD4 est beaucoup plus répandu et peut atteindre plus de la moitié de la population.

Facteurs alimentaires [modifier]
Certains métaux lourds, comme le plomb, voire certains colorants ou un conservateur (le benzoate de sodium), absorbés lors de l'alimentation, sont soupçonnés de contribuer à une hyperactivité et à un manque de concentration chez l'enfant[6] :

Les colorants sont très utilisés dans l'alimentation des enfants. Certains se sont montrés capables d’exacerber l'hyperactivité d'enfants chez qui avait déjà été diagnostiqué un TDA/H[7],[8],[9]. Ces études ont mis en évidence aussi le rôle possible du benzoate de sodium, utilisé comme conservateur, pourrait aussi être un facteur d’hyperactivité chez des enfants de la population générale. Les chercheurs doivent encore vérifier s’il s’agit d’une synergie entre le benzoate de sodium et certains colorants, ou si c’est l’effet du seul benzoate de sodium[7].
Épidémiologie et traitement [modifier]
Épidémiologie [modifier]
Le diagnostic se fait souvent à l'âge scolaire alors que les symptômes nuisent à l'adaptation et atteindrait alors 3% à 5% des enfants dans les pays occidentaux[10]. Il semblerait que le TDA/H soit plus courant en Amérique du nord qu'en Europe, et dans le Nord de l'Europe plutôt que dans le sud.
En Occident, environ 1/5 des cas de TDA/H sont de type hyperactif-dominant (H), alors que le trouble de l'attention (TDA) est dominant dans 4/5 des cas.
Les symptômes diminuent avec le temps, mais il est estimé que 2/3 des adultes conservent cet état.[11]
Ce syndrome atteindrait plus volontiers les filles (entre 3 et 9 fois plus) mais ces chiffres pourraient être biaisés du fait qu'une hyperactivité semble plus normale chez le garçon[12]. Il existe une très grande disparité des chiffres de prévalence de ce syndrome selon les pays ou l'époque étudiée, variant entre moins de 1 % (Hong-Kong) jusqu'à 25% (États-Unis)[12]. L'explication de ces disparité n'est pas claire : critères d'évaluation différents, facteurs culturels ? Swanson souligne en 1989 que cette prévalence semble parfois être corrélée à la politique marketing du principal traitement (le méthylphénidate)[12].
Classification [modifier]
L'une des premières descriptions du syndrome daterait de 1902[13]. La maladie est reconnue durant les années 1960, où elle apparaît dans les nomenclatures[12].

La classification internationale des maladies (CIM-10) effectuée par l'Organisation mondiale de la santé définit les troubles hyperkinétiques (code F90) comme des « troubles caractérisés par un début précoce (habituellement au cours des cinq premières années de la vie), un manque de persévérance dans les activités qui exigent une participation cognitive et une tendance à passer d'une activité à l'autre sans en finir aucune, associés à une activité globale désorganisée, incoordonnée et excessive. »
États-Unis : selon le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) rédigé par l'Association américaine de psychiatrie, le Trouble déficit de l'attention/hyperactivité (TDA/H) se caractérise par deux séries de manifestations : le déficit de l’attention d’un côté, et l’hyperactivité-impulsivité de l’autre.
{France : pour la classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent (CFTMEA), l’hyperkinésie avec troubles de l'attention (code 7.00), classée parmi les troubles des conduites et des comportements, est caractérisée « sur le versant psychique [par] des difficultés à fixer l'attention, un manque de constance dans les activités qui exigent une participation cognitive, une tendance à une activité désorganisée, incoordonnée et excessive, et un certain degré d'impulsivité ; - sur le plan moteur [par] une hyperactivité ou une agitation motrice incessante. »
Traitement [modifier]
Le traitement médicamenteux du TDA/H repose généralement sur des psychostimulants qui stimulent le système nerveux central. Le chlorhydrate de méthylphénidate (Ritaline® en France, Rilatine® en Belgique), qui figure par ailleurs dans la liste des stupéfiants, est l'un des médicaments les plus employés dans cette indication, ce dernier existant sous forme à libération prolongée ou non. Il ne semble pas induire de dépendance chez le sujet traité, dès lors que des plages d'arrêt du traitement sont observées[14]. On a évoqué des cas de retards de croissance, mais des enquêtes récentes ont mis en évidence leur caractère idiopathique chez certains hyperactifs, sans relation avec le traitement[15].

Un autre type de traitement a été récemment mis au point: le strattera. Sa molécule est l'atomoxétine. C'est un inhibiteur spécifique de la recapture de la noradrénaline (non psychostimulant). Mais à l'heure actuelle, il n'est pas encore en vente en France. Le seul moyen de se le procurer, est de demander à son médecin qu'il fasse une demande d'ATU (autorisation temporaire d'utilisation).

En Europe, l'évaluation se fait par un pédopsychiatre qui est seul habilité à délivrer du méthylphénidate. En Amérique du Nord, contrairement aux règles éthiques des psychologues européens, des psychologues et/ou des psychoéducateurs peuvent effectuer un travail d'évaluation, mais non de diagnostique. Cette dernière portion étant réservé à un médecin. En France, ce sont les neurologues qui peuvent poser le diagnostic du TDA, avec ou sans H.

Symptômes [modifier]
impulsivité
hyperactivité
impatience
facilement irrité, frustré
sautes d'humeur, surtout quand dérangé lors d'une activité
inattention, difficulté de se concentrer pour une période prolongée
moments d'absence, rêveries
difficulté à se mettre au travail
Problème de mémoire
trop de choses en tête à la fois
commence trop de choses à la fois sans les achever
faible tolérance à l'ennui
difficulté de suivre les procédures établies
anti-conformisme
changements fréquents de hobbys, de centre d'intérets, de travail, etc.
agitation, surexcitation
cyclothymie
manque d'organisation
sentiment d'insécurité
sentiment de manque de réalisation de soi

Le TDA/H est souvent associé à d’autres troubles et s’il est non traité, il peut amener de nombreuses complications psychologiques. Les troubles associés les plus fréquents sont : -

des troubles d’oppositions dans 30 à 50 % des cas
des troubles de conduite dans 25 % des cas
des troubles anxieux dans 25 % des cas
des troubles de motricité sont très fréquents
des difficultés d’apprentissage assez importantes
de la dyslexie, 50 % des dyslexiques ont également un TDA/H-
[16][17]

Ces caractéristiques ne sont, certes, en aucun cas spécifiques de la maladie et se retrouvent, à des degrés divers, chez des enfants ne répondant pas aux critères du TDA/H. A ce titre, un certain nombre de personnes nient la pertinence de la désignation de ces critères comme constitutifs d'un syndrome, voué à un traitement spécifiquement médical[18]. Pour que le diagnostic de TDA/H puisse être clairement établi, il faut que soient respectés les critères définis par des classifications internationalement reconnues (telles les DSM-IV et CIM-10), que les principales manifestations du trouble (déficit d'attention, impulsivité, hyperactivité) constituent une gène réelle pour le sujet, qu'elles soient présents avant l'age de 7 ans, se manifestent dans deux environnements distincts de façon permanente depuis au moins six mois, et entrainent des difficultés d'ordre scolaire, social et/ou professionnel.

En plus des critères diagnostics, il faut éliminer tout autre problèmes susceptibles de causer un trouble de l'attention, tels: de la négligence, des troubles familiaux, un trouble de vision ou d'audition, le petit mal épileptique, l'anémie... [19]

Enfants hyperactifs et surdoués [modifier]
Il est parfois difficile de voir la différence entre les enfants surdoués et les enfants atteints du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité, car il est fréquent que les enfants surdoués souffrent aussi d'hyperactivité[20]. Ceci pose en outre la question de l'adaptation pédagogique générale ou de la prévention éducative à travers cette difficulté d'évaluation des facteurs et des manifestations[21]. En effet dans les deux cas l'enfant :

fait preuve de peu d'attention en classe, il s'ennuie
a tendance à s'opposer à l'autorité du professeur
souffre d'un manque d'estime de soi
a peu d'amis
met en doute les règles et règlements
est perfectionniste
a un développement inégal
fait preuve d'une autocritique excessive
a des tendances dépressives
évite de prendre des risques
a peur de l'échec
est impatient avec les autres
n'aime pas la routine
pose beaucoup plus de de questions que la normale
est excessif dans ses intérêts
a un caractère fort
résiste à la guidance
remet en question les procédures d'apprentissage
n'aime pas les zones non claires ou illogiques
se préoccupe de sujets humanitaires
construit des règles compliquées
voudrait être le chef
utilise le langage pour manipuler les autres
est intolérant
néglige ses devoirs
peut être perçu comme dérangeant, à côté de la plaque
peut être perçu comme têtu, borné
est frustré par l'inactivité
peut être perçu comme hyperactif
peut sembler désorganisé et dispersé
est frustré par le manque de temps
possède parfois un drôle de sens de l'humour, les autres ne comprennent pas le sien et inversement
est indépendant
préfère le travail individuel
recherche à organiser les choses et les gens
a un vocabulaire étendu
possède des connaissances variées et étendues
a de grandes aspirations pour lui et les autres
est terriblement exigeant envers lui-même et les autres
est créatif
est inventif
est intuitif
fait preuve d'une hypersensibilité
a beaucoup d'énergie et de vivacité
TDAH à l'âge adulte [modifier]
Le TDAH de l'enfant persiste souvent à l'âge adulte. Les symptômes demeurent également le plus souvent et ne disparaissent que dans 30% des cas. On note également un chevauchement important avec les troubles addictifs, abus et dépendances de substances légales (alcool, tabac, somnifères-benzodiazépines) ou illégales (cocaïne, cannabis, héroïne et opiacés). Certaines études montrent que le risque d'abus ou de dépendance à des substances est 2 fois plus élevé[22] et que ce même risque concernant la combinaison de drogues et d'alcool est 4 fois plus élevé.

Controverses [modifier]
Reconnaissance du TDAH Adulte: Le TDAH à l'âge adulte est reconnu dans la plupart des pays depuis plusieurs décennies. Par exemple il figure dans les programmes de Psychiatrie des universités américaines depuis les années 70. Néanmoins, il n'est toujours pas reconnu en France et son enseignement ne figure pas dans les programmes adressés aux futurs psychiatres. Des campagnes d'information à l'initiative d'associations ont cependant lieu ponctuellement afin de sensibiliser la conscience du public et des professionnels, la plus significative étant la Semaine Européenne sur les Troubles de l'Attention[23] de la fin septembre 2009 qui permit de lancer la première étude épidémiologique en France sur le secteur pilote de Nice[24][25].



Traitement psychostimulant et TDAH: La nature comportementale des symptômes du TDAH, le fait qu'il affecte des enfants et la caractéristique de la principale molécule utilisée pour son traitement (un dérivé amphétaminique non addictif) font qu'il suscite régulièrement la polémique. Certains y voient notamment la manifestation d'une tentative de contrôle des masses à l'aide d'une “pilule de l'obéissance”. Compte tenu de la banalisation des prescriptions en Amérique du Nord (États-Unis et Canada) dans les années 90, certains y voient aussi un risque de santé publique dans la mesure où il est rarement débattu des effets secondaires d'un traitement long terme sur les individus. Une étude portant sur douze enfants et publié en 2005 a ravivé ces inquiétudes en laissant penser à la possibilité d'effets cancérigènes[26]. Cette étude n'a pas pu être répliquée et les études postérieures n'ont pas confirmé ses inquiétudes[27],[28],[29],[30],[31].



Cannabis médical et TDAH: Une autre controverse concerne l'usage thérapeutique du Cannabis pour le traitement du TDAH. En effet, il est largement reconnu que les personnes atteintes de TDAH présentent des prédispositions importantes pour les dépendances et abus de drogues légales ou illégales: Alcool, Cocaïne, Benzodiazépine, ... et le Cannabis. En revanche, ce même Cannabis est connu pour ses propriétés sédatives. Ainsi, la dépénalisation de son usage thérapeutique dans un nombre grandissant de pays (Canada, 13 états des Etats-Unis, Pays-Bas, Espagne) a permis aux médecins de ces pays de prescrire, ou de recommander, du Cannabis Médical pour le traitement de certains cas de TDAH. Ainsi le débat est-il en cours dans la communauté scientifique spécialiste de ce domaine, notamment lors des Congrès Internationaux sur le TDAH. Certaines études cliniques ont permis d'évaluer l'effet du cannabis sur la conduite routière dans le cas précis du TDAH avec un effet "atypique" d'amélioration des performances[32].
Associations [modifier]
TDAH France : association française pour aider les familles, adultes et enfants concernés par le TDAH[33]
ADHD Europe[34]
Notes et références [modifier]
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Voir aussi [modifier]
Articles connexes [modifier]
Hyperkinésie
Trouble envahissant du développement
Trouble bipolaire